王世龙医师从肝论治重症肌无力经验
重症肌无力症是一种由乙酰胆碱受体( acetylcholine receptor， AChＲ) 抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与， 累及神经肌肉接头突触后膜， 引起神经肌肉接头传递障碍， 出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。本病主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻，具有慢性、顽固性、反复发作等特点。现代医学一般采用抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、胸腺切除等方法治疗， 虽有一定疗效， 但所带来的不良反应有时也很明显。
古今医家对肝脏和重症肌无力关系的认识
重症肌无力属于中医学“痿证”等范畴。古代医家针对肝脏和痿证的关系， 提出“筋痿”的概念。素问痿论云：思想无穷， 所愿不得， 意淫于外……宗筋弛纵，发为筋痿。”首次提出筋痿的概念。《医门法律》说：“肝主筋， 肝病则筋失所养， 加以夙有筋患， 不觉忽然而痿矣”。《临证指南医案痿》云: “盖肝主筋， 肝伤则四肢不为人用， 而筋骨拘挛”。“筋痿”概念的提出很好地揭示了肝脏和痿证的密切关系。
现代医家认识并拓展了重症肌无力和肝脏的密切关系。苏卫东根据吴以岭重症肌无力从奇经论治理论，认为肝藏血、体阴而用阳，与奇经有密切关系， 并提出在重症肌无力的治疗过程中，重点治肝，兼调诸脏、温理奇阳、扶元振颓的治疗思路。尚尔寿认为肝血不足和受损贯穿重症肌无力始终，先天禀赋不足是其发病的基础，肝风内动是发病的主要诱因。苏卫东等认为从肝论治重症肌无力的可行性有以下几点：
①重症肌无力的症状特点与中医文献中“肝病” 的特点相符。
②文献中“肝病”的预后转归与重症肌无力的危象相合。
③重症肌无力患者抑郁和焦虑症状可从肝论治。
④目前， 从肝论治重症肌无力取得了一定疗效。
典型病案
张某，男，62岁， 2016年8月15日初诊。主诉：双眼睑下垂20天。20天前出现右上眼睑下垂，10天前波及左上眼睑，晨轻暮重，在某医院诊断为重症肌无力。现症见：心不烦，纳可，眠差，醒后再难入睡，二便调，复视，下午5～6时加重，舌淡苔薄黄，脉沉弦细。服溴吡斯的明。处方：柴胡10g， 黄芩9g，黄连6g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，炒枣仁15g，龙眼肉15g，熟地黄15g，枸杞子15g，麦冬15g，炙紫菀15g，党参30g，炙甘草10g，徐长卿30g，30剂。
二诊：9月10日，服上方眠差明显改善，大便溏，眼睑下垂症状改善不明显， 纳可，舌红，苔黄腻，脉弦细紧。守上方加炒白术15g，黄芪30g，继服30剂。
三诊：10月12日， 前方服后便溏消失，左上眼睑症状消失，右上眼睑已可自行抬起，尚有无力感，舌淡红，苔黄， 脉弦细弱。守上方， 黄芪用量改为60g，继服30剂。
按: 眼肌型肌无力，脾虚证候不显著，失眠，可辨症状较少。先采用小柴胡汤为基础方调肝，同时清肺养阴，加紫苑、麦冬，助金生水。复视、晨轻暮重，加熟地黄、枸杞子补肝肾精血，增加眼肌耐力。徐长卿乃治疗失眠及情志病之圣品。二诊、三诊，出现便溏，加重益气健脾药物用量，促进肌肉力量恢复。
结语
综上，强调辨阴虚燥热为本及提出肝旺脾虚的常见发病证型是王世龙医师对重症肌无力发病及病机特点的新认识。而从调肝入手、分部论治、重视阴血补养、益气升阳、剔络搜风等则反映王世龙医师对本病治则治法的独到见解。重用黄芪，妙用紫苑、麦冬是王世龙医师在本病用药层面的宝贵经验。以上这些经验， 既有对前人理论的传承， 又有结合时下患者特点的创新， 这些宝贵的经验丰富和拓展了中医治疗重症肌无力的思路，为中医诊治本病提供了新的视角。
评论