重症肌无力中药治疗期间西药如何减量
重症肌无力（MG）是一种神经-肌肉接头部位乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。临床以相关骨骼肌易疲劳，经休息和服用胆碱酯酶抑制剂治疗后可部分恢复为特征。西医多采用胆碱酯酶抑制类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换法和胸腺切除术进行治疗。在临床中发现中医药治疗MG有不错的疗效。
验案
梁某，女，72岁。主因左眼睑下垂2年，双眼睑下垂伴全身肌肉无力1个月，于2016年1月29日就诊。患者2年前无明显诱因出现左眼上睑下垂、复视，就诊于某医院，行“疲劳试验”及“新斯的明试验”，结果均为阳性，胸腺CT正常，诊断为“重症肌无力，眼肌型”，并住院治疗，期间予口服“溴吡斯的明”1片/次，3次/d，经2周住院治疗后病情好转出院。出院后长期服用“溴吡斯的明”1片/次，3次/d。
2个月前患者自觉症状完全好转，自行停药。1个月前患者无明显诱因出现双眼上睑下垂、复视，双手酸软无力，全身乏力，活动后尤甚，自服“溴吡斯的明”1片/次，3次/d，服药1d后眼睑下垂及复视症状有所缓解，但全身症状无改善，双手乏力尤为明显，遂来我处就诊。
刻下症：双眼上睑下垂、复视，长时间用眼后症状加重，全身乏力，双手酸软无力，活动后尤甚，以上症状晨轻暮重。无呼吸困难、吞咽困难及咀嚼无力，言语清晰，语调语音正常。纳少，眠可，二便调。自诉既往体健，无甲状腺疾病及肿瘤病史。舌淡红，舌体胖大，苔黄腻，脉细数。
中医诊断：痿证，辨证为脾肾亏虚、湿热内蕴。
治法：健脾益肾、清热祛湿解毒。
处方：黄芪30g，党参10g，白术12g，茯苓30g，防风8g，山药10g，山茱萸10g，沙苑蒺藜10g，制首乌30g，黄芩12g，石斛15g，怀牛膝15g，蜂房6g，半枝莲25g，白花蛇舌草15g，甘草10g。1剂/d，早晚分服。
西药治疗方案溴吡斯的明1片/次，3次/d，1周后将晨起溴吡斯的明量减为1/2片，减药后2周病情无加重可将中午量减为1/2片，依次每2周减药1/2片，均按早、中、晚的顺序减药。西药减量期间，如病情有反复和加重，到我处就诊调整治疗方案。嘱防寒保暖、预防感染，清淡饮食、怡情养性，避免情绪过度波动。
2016年4月26日二诊。患者服中药11周，每2~4周根据当时主症外其他情况进行中药加减，每次加减药量1~2味，主方不变。现溴吡斯的明用量为每次1/2片，每晚1次。患者右眼睑裂大小正常，左眼上睑仅用眼时间较长后出现下垂，无复视，全身症状较前明显改善，每日活动量可较初诊时增加1h。纳眠可，二便调。舌淡红，边有齿痕，舌苔薄黄，略腻，脉弦细。考虑患者仍有脾肾亏虚、湿热内蕴之象。将上方黄芪加至60g，党参加至15g，以增强益气之功效，加补骨脂10g、五味子10g、淫羊藿10g，以加强补肾助阳之力；加萆薢30g以加强清热利湿之功。
处方：黄芪60g，党参15g，白术12g，茯苓30g，防风8g，山药10g，山茱萸10g，沙苑蒺藜10g，制首乌30g，黄芩12g，石斛15g，怀牛膝15g，蜂房6g，补骨脂10g，五味子10g，淫羊藿10g，萆薢30g，白花蛇舌草15g，半枝莲25g，甘草10g。1剂/d，早晚分服。调整西药，1周后停用溴吡斯的明，注意观察停药后病情变化。预防调护同前。
2016年5月31日三诊。患者已服中药16周，停服溴吡斯的明1个月。期间患者病情无加重或反复。现左眼睑仅劳累后偶有下垂，全身症状不明显，可进行正常日常活动。舌淡红，苔薄黄，脉弦。四肢肌力肌张力均正常。治法、处方及调护同前。
2016年9月14日四诊。患者双眼睑裂大小正常，仅下午至晚间服药前自觉左眼轻微异物感，无全身症状，纳可，眠欠安，夜尿频，每夜3~4次。舌红，苔薄白，脉细略沉。患者病情好转，目前眠欠安、夜尿频多，结合舌脉，加菟丝子10g以固肾缩尿，加熟地黄15g以滋补肾阴。根据患者舌苔薄白、脉沉细，考虑湿热毒邪已去，可去清热解毒之药。
处方：黄芪60g，党参15g，白术12g，茯苓30g，防风8g，山药10g，山茱萸10g，沙苑蒺藜10g，制首乌30g，黄芩12g，石斛15g，怀牛膝15g，蜂房6g，补骨脂10g，五味子10g，淫羊藿10g，萆薢30g，熟地黄15g，菟丝子10g，甘草6g。1剂/d，早晚分服。服药2周后若患者病情无加重及反复，中药可每日服用1/2剂。预防调护同前。
2016年11月16日五诊。患者3天前户外活动后受凉，出现咽痛，自服“维C银翘片”等药物后咽痛症状好转。昨日午后发现左眼上睑下垂明显，无复视，无全身乏力。今日晨起左眼上睑下垂较昨日缓解，早餐后再度加重，遂来就诊。现患者左眼睑下垂，无复视，无全身乏力及酸软。舌淡红，苔白，脉沉细。患者此次受凉后病情反复，考虑患者自身体质较弱，气虚为主，加之风邪外袭致病情反复，现在原方基础上加用疏风清热解表的药物，在鼓舞正气的同时祛邪外出。暂停调整中药剂量，服用1周后视病情加减中药服用量。
处方：黄芪60g，党参15g，白术12g，茯苓30g，防风10g，山药10g，山茱萸10g，沙苑蒺藜10g，制首乌30g，黄芩12g，石斛15g，怀牛膝15g，蜂房6g，补骨脂10g，五味子10g，淫羊藿10g，萆薢30g，熟地黄15g，菟丝子10g，升麻6g，半枝莲10g，甘草6g。1剂/d，早晚分服。预防调护同前。
2017年1月11日六诊。患者服上方后病情好转，双眼睑裂大小正常，早晚无异。已于1月前自行将服药量改为每天1/2剂，期间患者病情平稳。继用前方，每3个月减量1次，减量顺序为：每日1/2剂，隔2日1剂，每周1剂，直至停药。随访1年余，患者至今病情无反复。
依病情程度和分型不同，患者一般服中药2周至数月后可将正在服用的西药逐渐减量直至停服，服中药半年~1年完全缓解后可仅服用小剂量维持量（每周1~2剂），半年以上根据病情调整渐至停服中药。
MG属于中医的“痿证”范畴，吞咽障碍及全身无力可诊为“瘖痱”，眼睑下垂可诊为“睑废”，视物双影可诊为“视歧”，严重肌无力或危象时属“脱证”范畴。不同于其他痿证，MG的病机主要在于脾肾亏虚。肾为先天之本，一身元气之根，先天禀赋不足，决定了发病易感性，同时病后常常缠绵难愈；肾精亏虚，则四肢骨骼肌肉痿软不用；脾为后天之本，上睑属肉轮，为脾所主，脾气虚衰，升举无力，则眼睑下垂；又脾主一身肌肉，气血生化不足，故肌肉痿软无力。脾肾为后天与先天的关系，故认为脾肾亏虚、气血不足、筋肉失养为MG基本病机。
MG为“脾胃虚损、五脏相关”，其治疗常以五龙荣肌汤加减。我们认为治疗MG尤其全身型应脾肾双补。以黄芪、党参、白术健脾益气，以熟地黄、五味子、山茱萸、巴戟天、杜仲、肉苁蓉等补肾固元、强健腰膝，从而达到脾肾双补、先天与后天同治的效果。
西医学研究认为MG发病可能与自然杀伤细胞活性下降有关，而中药黄芪能够增强自然杀伤细胞的活性，党参等药物对胸腺和T淋巴细胞的免疫功能具有调节作用，能够促使淋巴细胞转化率增强，并且促使活性花环的形成。虽正虚为MG主要病机，临床亦须根据急性期和缓解期之不同分而论之。急性期正虚为本，兼有邪实，正虚主要为气虚，邪实以毒浊或痰湿为主，气虚不用则痿弱无力，浊（湿）毒相侵，亢则为害，败坏机体，而致气不顺接，神机不达、肢体痿弱。
治疗当扶正祛邪并举，以达复原复痿之功。缓解期当进一步顾复正气，脾肾双补，恢复机体正常免疫，防止复发。就诊患者多已经或正在接受西药胆碱酯酶抑制剂治疗，临床发现，已经服用此类西药的患者多见湿热之象，故对于这类患者可在脾肾双补基础上加用半枝莲、蜂房、萆薢、土茯苓等清热解毒化湿之药，使邪去而有利于正气复原。现代药理学研究表明，此类药物有一定免疫抑制作用，能抑制过亢的免疫攻击。
另外，关于已经服用西药胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）患者西药减量的问题，我们认为，服药时间越长的患者减药周期越长，减药速度越慢，服药3年以上的患者每1个月减药1次，服药3年以下的患者可每2周减药1次，减药过快易使病情反复或加重。其次，关于减药的方案，因MG症状具有“晨轻暮重”的特点，根据这一特点，减药最初应从晨起药量开始，以减少病情反复或加重。再次，每次减药药量不宜过大，经临床观察，每次减药1/2片效果最佳，且能够防止病情反复及加重。但以上减药时间及减药方案并非绝对，可根据患者病情及多种因素进行调整。
对于MG患者的预防和调护，应注意预防感染及情志刺激，MG患者一旦发生感染或情绪波动较大，极易诱发病情反复或加重，因此应着重预防。
评论