运动神经元病有药可医--五龙荣肌汤
朱某，29岁，山东农民，2015年3月26日初诊，自诉2014年5月份开始两腿软弱无力，肌肉萎软，2015年1月17日在医院住院诊断为“运动性神经元病，进行性肌萎缩症”，目前两手亦有肌萎现象，鱼际、合谷肌肉萎缩，握手无力，腰酸，行路不稳，蹲后难立，足底麻木，四肢肌肉瞤动，口干，小便正常，大便不实，日1次，苔淡黄薄腻质偏红，脉濡滑，拟从脾气虚弱，气血不能灌注，湿热瘀阻治疗，方药如下：生黄芪50g，党参15g，生白术15g，炒苍术10g，生苡仁20g，汉防己15g，当归15g，鸡血藤15g，黄柏6g，怀牛膝10g，炙全蝎6g，炙蜈蚣3条，炙僵蚕10g，乌梢蛇10g，川石斛10g，川续断20g，制南星12g，仙灵脾10g，怀山药15g，煅龙牡各25g(先煎)。1剂/d，煎两次，分两次服用。
二诊（2015年4月21日）：服上药后身半以上及手臂、背后肌肉跳动，两下肢活动稍有力，肌肉无明显萎缩，但软弱无力，口干，大便不成形，日1次，苔薄黄腻质偏暗，脉濡滑，原方改生黄芪60g，加赤白芍各10g，葛根15g，巴戟天10g，广地龙10g，1剂/d，服法如上。
三诊（2015年5月23日）：肌肉跳动好转，较前稍有力，大便不实，腹中气胀，饮食正常，尿黄不重，苔薄黄腻质暗，脉细滑，2015年6月20日方改生黄芪60g，加赤白芍各10g，巴葛根20g，广地龙10g，山茱萸10g，证治相符，诸症好转，继服。
四诊（2015年7月25日）：最近活动、行走基本正常，肌肉跳动少有出现，手指少有蠕动，汗多，口腔黏膜有溃疡，食纳尚可，二便正常，苔中部黄薄腻质暗，脉弦滑，辨证为脾气虚弱，湿热瘀阻，初诊方去仙灵脾，改生黄芪60g，加葛根20g，赤白芍各10g，广地龙10g，山茱萸10g，知母10g，肿节风15g，白残花5g，马勃5g，继续服药巩固。
讨论与分析
进行性肌萎缩症是运动神经元病范围内的一种慢性进行性疾病；临床以上或(和)下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现。该病病因未明，预后较差，系世界性疑难病。中医无相应病名，多属“筋痿、肉痿”范畴。对本病的辨治思路主要从以下几个方面着手：
宗经典
从痿证辨治疑难病一般病因不明，且主诉甚多，似难入手，临证遇此，多感茫然无绪，如丝缠绕。中医理论实践性强，中医辨证灵活性大，需要知常达变，如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，强调在临证中有时必须抓住个别有代表性的主症，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质，而非如教材般所列主症次症详略分明。本例从其肌肉萎缩、四肢乏力等症出发，四诊合参，从“痿证”辨治，而诸症条理清晰。
辨脏腑，脾肾肝同调
重视病机在诊疗中的统领作用，每每临证，必审证求机，以证统法，方随法立，药证相符。必须重视望闻问切，四诊合参，如此方能辨证不谬，有的放矢。脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉；肾为先天之本，藏精而主骨生髓。肝主筋、藏血，经脉之所宗。但三脏之中以脾肾为本，尤重脾胃。此案尤应注意一点，患者面黄肌萎乃脾虚生化乏源，四肢肌肉失于濡养之征，正如《素问》云：“脾病而四肢不用……脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”脾肾可互资相济，若先天禀赋不足，或后天失养，或感受外邪，均可致气血津液不能润养筋脉，使宗筋弛纵无力，甚至痿废不用。而脾虚则肝木不荣，肝气横逆亦可成风。患者筋惕肉瞤乃脾虚肝旺风动之象。
明病邪
湿热瘀互结脾肾亏虚是其发病本源，湿热瘀阻是本病主要病理因素。《素问.生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”提出湿热成痿说。清.张璐在《张氏医通.痿》中也提出：“痿起于阳明湿热。”五脏虚损，湿热浸淫，经脉气血阻滞，势必生瘀成痰，湿、热、瘀交结不解，气血阻滞更甚；湿热瘀久又可伤津耗液，脾肾亏虚更甚，而致气血津液不足，加重筋脉失养；如此恶性循环。患者舌苔脉象俱是脾虚湿热瘀阻之征。
制复法
经方善活用，病证复杂，治需复法，正如清代叶天士提出“治痿无一定法，用无独执之见”。复法大方不是简单的药物堆砌，而是根据临床需要，合理选药组方的有机配伍，方能协同增效减毒，若不审机辨证，一味追求药多量大，反致贻害无穷。本例为本虚标实之证，若单补气血，易助湿生热；单清热则苦寒败胃损气，单化湿，多燥而助火伤津，且湿热不去，正气难复。故治当以补益脾肾、清热化湿、活血化瘀为基本大法，一则重在健脾补气，补后天，实先天，故重用生黄芪、党参、白术等健脾益气；佐仙灵脾、川石斛等温肾养阴，补益肝肾；龙骨、牡蛎等敛阴潜阳。一则妙用四妙散和防己黄芪汤清热化湿而不耗气伤阴。《金匮要略》载：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤原方主治虚人风湿袭表，此处合用四妙散治痿，既清化湿热，又调和气血，避免风药燥血伤阴；佐以炙全蝎、蜈蚣、制南星等活血化痰通络，广地龙尚有清络中邪热之功。全方健脾益肝肾，调和气血阴阳，清热化湿，活血化瘀，祛痰通络，补不滞邪，攻不伤正，相得益彰而效著。但该病毕竟属顽固之疾，易反复了，需要长期巩固方得全功。
本案用药需把握两个问题，一为虫类药应用。湿热痰瘀互结，正所谓“如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”。但虫类药多性猛走窜善行，性味差别较大，当酌情选用；一为有毒中药应用。既不可滥用，如马钱子等，但也不可畏如虎狼弃用之，原则是“有斯证方用斯药”，以知为度，中病为宜。张锡纯尤为推崇马钱子，认为“马钱子性虽有毒，若制至无毒，服之可使全身瞤动，以治肢体麻痹”。强调“而其开通经络，通达关节之力实远胜于他药也”。故马钱子虽苦寒，有大毒，但制之得当，药量服法恰当，可趋利避害。
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