辨治运动神经元病经验
运动神经元病是一类慢性进行性变性疾病，以肌肉萎缩 、肌无力等症状最常见。病情发展过程呈进行性加重，一般预后不良。由于发病率相对较低，加之疾病的异质性、遗传类型多样性，从而增加了明确这些遗传学和环境危险因素的难度，由于本病病因不明，所以目前尚无特殊的预防措施，60％以上患者于发病后3年内死亡，因此本病被称为神经科绝症。
1、病因病机的认识
中医学古代文献中无“运动神经元病 ”病名，因其多有四肢无力、肌肉萎缩等表现，依据其临床症状，可归属“痿证 ”范畴，因其病程漫长，患者在病程发展中脏腑功能渐衰，气血阴阳亏损，日久不复，往往后期表现为五脏虚损，又可归属“虚劳 ”范畴。《素问 ·痿论 》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿。枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿 。”表明了痿证与五脏的发病关系。中医传统理论认为五脏病损皆能使人发为痿证。《三因极一病证方论 ·五痿叙论》日：“人身之有皮毛、血脉、筋膜、肌肉 、骨髓以成形，内则有肝、心、脾、肺、肾以主之，若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致五内精 血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿。”阐明了痿证的发病病因及病机。情志不调、饮食劳倦，而致精血耗 伤，则发为痿证。对于此类疾病，多从以下几个方面考虑。
2、正气虚衰，体质虚弱
《景岳全书 ·痿证》日：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”强调了元气亏虚致痿。“气者，人之根 本也”，“正气存内，邪不可干 ”，正气是维持人体生命活动最基本的物质。正气充足，体质强盛，则肌肉充实，气血充足。正气不足，人体四肢肌肉活动则缺乏物质基础，筋肉缺乏濡养，机体的卫外功能也减弱，外邪则易乘虚而入，正气无力抵抗，久病不愈而生痿。
3、五脏相关，脾肾为要
痿证与五脏皆有相关性，病程进展，则往往影 响个脏腑，诸脏功能失调，疾病后期常累及多个脏腑。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中指出：“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫，不能动，行走不正，两足欹侧。”阐明了 脏腑之间的相互影响，肺金受邪则绝肾水，肾亏则发为痿。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血，五脏受损，功能失调，气化不利，则精血津液生化不足，阴阳失调。本病病机常为虚实错杂、因虚致实或因实致虚，较为复杂。因此，重视五脏的平衡和整体观念亦重要。在临床上更关注对脾肾两脏的调补。肾藏精，为先天之本，主骨生髓 。“肾为生气之根 ”，肾精充足先天之气来源充足，从而激发和促进全身各个脏腑的生理功能。先天之正气亏损则邪易侵犯脏腑，加之肾精亏损，气血生化乏源，则肌肉筋骨缺少精血濡养。《素问·太阴阳明论 》中阐述了“脾病而四肢不用 ”。《素 问 ·痿论 》载有“治痿独取阳明”。脾胃为后天之本，为“生气之源 ”，“胃为五脏之本 ”，主肌肉，脾胃化生的水谷之气不仅能滋养元气，也能抵抗外邪及促进机体康复，水谷之气充足则正气及五脏之气自然充实。脾胃虚弱，动力不足，气血生化不利，无以营养肌肉则出现萎缩、肌肉无力。本病慢性进行性发展多属虚证，迁延不愈疾病发展后期往往表现为气血津液虚损，五脏精气耗伤，阴阳皆虚损。脾肾两脏则为此病的最重要相关脏腑。
4、经络受阻，气血不畅
《素问 ·生气通天论 》日：“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《张氏医通 ·痿 痹门》：“痿，属湿痰者，手足软弱，脉沉滑，兼腰膝麻木，或肿。”痰饮水湿等病理因素与痿病的发生密切相关，湿聚成水，积水成饮，饮凝成痰，痰随气行，易阻滞经络，阻滞气机，经络受阻，则气血运行不畅，脏腑气机失常。痰在经络筋骨，则发为肢体痿痹，使肌肉偏废。而作为一种病理因素，进一步作用于机体，影响脏腑功能，阻遏肾阳，导致气化无力，加重脏腑的衰败。血不畅则生瘀，血瘀成为一 种致病因素，更加重了经络受阻不通。
5、辨治经验
在痿证的中医治疗方面，各位医家多根据自己的临床经验从不同方向人手而 辨证论治。王任之治疗痿证多从气血交阻、肝肾亏虚、脾肾不足、湿热浸淫、营卫不和等方面论治。何兴伟等指出督脉虚是痿证发病的经络学基础，通调督脉可促进脑、脊髓形态结构和功能修复，并可重建脑髓一督脉一脏腑经脉气血功能活动调控系统 。认识到疑难杂症多为阳气受损。因此善重用附子振奋阳气，鼓舞阳气治疗运动神经元病。将运动神经元病分为7种证型，多从肝脾肾、湿浊湿热、毒邪、瘀血等方面虑辨证论治 。多数医家则遵循 “治痿独取阳明 ”的治疗原则。而对于疾病的治疗亦有丰富和独到的经验。
6、重视脾肾，兼以和血通络
对先天之肾以及后天之本脾的调补，将补肾健脾作为此类疾病的基本治则，对此类疾病多考虑虚证，病位从脾肾人手，故在辨清病证及兼证后用药多以健脾益气和补肾为主。用炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等健脾胃之品助运化和吸收，运化和吸收功能健全，则气血充足，得以充养肌肉 。同时对于肾气的补充也很重要，常予杜仲、山药等补肾强筋益髓，激发人体的脏腑功能活动 ，调节精血津液的代谢。考虑到风、痰、瘀等病理因素，方中常常佐以祛风 通络、化痰利湿、活血化瘀之药。本病病程日久，络阻不通，则往往伴随气血不和，在治疗本病的同时，常需和血通络，经络通则血行畅通，常加予乌梢蛇等通络之品。经过长时间的临床检验，中医药在提高临床疗效，减轻患者症状，延长患者生存时间及经济费用等方面有着独特的优势。
6、重用升阳药，用药灵活
辨证虚实主要根据发病特点及舌脉判定，对此类疾病多考虑从补气升提人手，通常以黄芪为君药，根据患者病情酌次增加剂量，并常配伍柴胡、升麻等升阳举陷药。重视对阳气的调补，阳气充足则可调和全身经络、气血、肌肉骨骼，促进新陈代谢。药用：炙黄芪20～120g，太子参10g，春柴胡6g，升麻6g，杜仲10g，山萸肉10g，仙灵脾10g，牛膝10g，山药30g，炒白术30g，炒谷麦芽各15g，鸡内金10g，乌梢蛇10g。便秘者加瓜蒌仁、生地、制大黄；失眠多梦者加茯神、夜交藤、枣仁；夹有痰浊表现为肢体沉重，舌苔白腻脉滑者加苍术、薏苡仁、姜半夏；夹有热象，目眩面赤、心烦易怒、口干、舌苔黄腻脉弦者加黄芩、焦栀子；气 机不畅、胃脘痞闷者加藿香、佩兰、草果；便泄不爽者加石榴皮、赤石脂。
7、效不更方，随症加减
运动神经元病常以气血阴阳不足、脏腑衰败为最终表现。中医中药调理是一 个长期的过程，需要稳定的治疗，此类疾病病程较长，疗程也长，因此需长期坚持服药，就可见到一定的效果。临床在主方基础上应根据患者的症状表现及病情变化每次随诊时随症加减用药，长期治疗才能达到阴阳平衡 、量体裁衣的效果。
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