“大筋緛短，小筋弛长”与运动神经元病相关性初探
“大筋緛短，小筋弛长”系外感湿邪，湿酿化热， 煎熬阴津， 筋脉失养所致 。历代医家对大筋和小筋所指部位存在疑议，亦未点明緛短及弛长的具体表现。结合现代疾病，从病因病机、 临床表现、 辨治方药及其机制角度对“大筋緛短， 小筋弛长” 与运动神经元病( MND) 的相关性进行探究， 发现“大筋緛短， 小筋弛长” 或为 MND 最早的文献记载。大筋緛短系上运动神经元损伤， 表现为肌张力增高、腱反射亢进等，以整个肢体为主，呈痉挛性；小筋弛长系下运动神经元损伤，表现为肌肉萎缩、肌张力降低、 腱反射减弱甚或消失等，以肌群为主，呈迟缓性。“大筋緛短， 小筋弛长” 既可共同亦可独立出现。
《素问·生气通天论》言：因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”论述了湿邪致病，蕴积生热所致大筋收缩拘急，小筋松弛不用的病症。那么，筋的大小代指为何？为什么产生“拘”和“痿”的相反表现？经查阅文献，结合现代疾病，发现本句描述内容与运动神经元病( MND) 似存在关联。筋与骨骼肌相当，“緛短”即肌张力增高、腱反射亢进等，为上运动神经元损伤，因其涉及范围较大，故称大筋；“弛长”即肌肉萎缩、肌张力降低、腱反射减弱甚或消失等，为下运动神经元损伤，因其涉及范围较小，故称小筋。两者在病因病机、临床表现、辨治方药及其机制方面亦有相关性。不揣谫陋，试析如下。
一、病因与发病
湿邪外感为重要病因
“大筋緛短，小筋弛长”病因为“因于湿”， 即湿邪外感。而环境因素是导致MND发病的关键因素。英国西南两郡MND流行病学调查显示， 康沃尔郡发病率为每10万人4.72例，德文郡为每10万人3.60例。两郡间发病率差异有统计学意义( P= 0. 012) ，比率估为1.39( 95%可信区间1.08～1.80) 。但康沃尔郡发病率高于德文郡的原因尚未查清， 不能以性别、年龄或人口分布解释。通过地图对比， 康沃尔郡与大西洋相邻区域更广，海岸线更长。由此可见， MND发病或与潮湿环境不无干系。再者，日本列岛、太平洋关岛等地 MND发病率较高亦可表明潮湿环境与发病存在相关性。
关于“大筋緛短，小筋弛长”的外感缘由，《素问·痿论》言: “有渐于湿， 以水为事，若有所留，居处相湿” ; 而 MND的高危职业为农业、渔业， 身经海湾战争者发病率较高。可见，“大筋緛短，小筋弛长”与MND 的发病皆与职业、生活环境关系密切。
发病与肝、 脾、 肾三脏相关
“两虚相得，乃客其形”。陈无咎《明教方》言：“大筋緛短，小筋弛长” 系“六脉濡牢而肝肾虚芤”。“緛短为拘， 弛长为痿”，“拘”和“痿”病位在筋肉骨，对应肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，且“脾病则下流乘肾，骨乏无力，是为骨痿” ( 李东垣《脾胃论》) ; 肝为罢极之本，主筋。此三脏与緛短、弛长的发生密切相关，而谢仁明、郭帆等先后指出MND病机亦为肝、脾、肾亏虚。“大筋緛短，小筋弛长”病机有肾之不足，涉及先天禀赋，与遗传因素可致MND发病相。肝、脾、肾三脏与水液代谢也密切相关，可致内湿生成。
此外，继《素问·痿论》后， 陈无择、 朱丹溪等概括痿病由脏气不足、津液亏损所致。拘为痉挛牵强不伸，属痉病范畴，《金匮要略》提出邪阻和津亏为痉病病机。运动员MND发病率偏高可能与剧烈运动，汗出过多，津液亏损有一定联系。
二、临床表现
大筋緛短 与上运动神经元损伤
关于大筋，张志聪在《黄帝内经素问集注》曰：“大筋连于骨节之内，故郁热而緛短” ; 姚止庵《素问经注节解》曰: “盖大筋粗而有力，故见拘挛” ; 现代王长荣认为人体脊椎骨间韧带与大筋相符，“緛短”表现为僵硬而屈伸障碍。MND是一种累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病，表现在脊柱和四肢常见。神经学检查显示上运动神经元损伤体征为肌张力增高、腱反射亢进和 Babinski 征(+) 等， 呈痉挛性， 无肌肉萎缩，不涉及感觉系统病变，损伤涉及范围较大，以整个肢体为主。经比较，大筋緛短与上运动神经元病损表现相似，大筋病变以整个肢体为主。
“小筋弛长”与下运动神经元损伤
关于小筋， 张志聪在《黄帝内经素问集注》曰: “小筋络于骨肉之外，故因湿而弛长” ; 姚止庵《素问经注节解》曰: “筋小则柔而无力， 故见痿弱也” ; 王长荣认为骨骼肌肌腱与小筋相符，“弛长”表现为纵缓不收、瘫软无力， 此说颇为可取。神经学检查显示下运动神经元损伤体征为肌张力降低、腱反射减弱甚或消失、肌肉萎缩及肌束震颤等，呈迟缓性， 肌电图有改变，损伤范围较小，以肌群为主。可见，小筋弛长与下运动神经元病损表现相似，小筋病变以肌群为主。
据神经受损部位不同，MND主要分肌萎缩侧索硬化( ALS，上下运动神经元同时受损) 、进行性肌萎缩( PMA，下运动神经元受损) 、进行性延髓麻痹( PBP，下运动神经元受损) 和原发性侧索硬化( PLS，上运动神经元受损) 4 类。因其神经受损部位不同，故有“拘”和“痿”的相反表现。“大筋緛短，小筋弛长”既可共同亦可独立出现。
三、治疗及机制
初期驱邪为主
刘炳凡提出以防己黄芪汤、藿香正气散治疗“大筋緛短，小筋弛长”之湿热实证。王洪图等以清热燥湿为治，药用苍术、黄柏、萆薢、木通各10g，川牛膝、生柏仁各12g，独活8g，车前子( 包煎) 9g，针对MND的初期治疗， 谢仁明等采用化湿祛湿、祛邪外出的原则，常用达原饮合二妙散加减，湿浊较重加茯苓、猪苓、泽泻。对比可得，“大筋緛短，小筋弛长”和MND的初期实证治疗皆以清热祛湿立法，方选二妙散加味。研究显示，二妙散的生物碱类组分和醇不溶物质有明显的免疫抑制活性，或为起效原因。
后期扶正为主
有关“大筋緛短， 小筋弛长”的虚证治疗，刘炳凡以虎潜丸加减；邓铁涛教授将其归于“肉痿”，以补中益气汤加减。而MND后期治疗，谢仁明等认为脾胃气虚证，当健脾益气，常用参苓白术散、补中益气汤；肝肾亏虚证，当补益肝肾、滋阴清热，常用虎潜丸。并提出《本经》言“白术可治死肌”， 可为对症药物。顾锡镇治疗时重用黄芪，注重对脾肾两脏调补。
可见，对“大筋緛短， 小筋弛长”和MND的中医治疗，后期虚证皆以补益肝肾、健脾益气立法，常用药物为人参、 白术、 黄芪、 茯苓、 甘草。MND 的发生机制复杂，其中谷氨酸兴奋毒性及氧化应激神经炎性反应最为重要。药理学研究显示，黄芪、白术、甘草等中药提取物可清除氧自由基，从而降低氧化应激反应。黄芪、人参等提取物具有抗谷氨酸兴奋毒性作用；茯苓多糖对帕金森小鼠神经元细胞有一定保护作用。此外，MND发生亦有自身免疫机制、线粒体功能障碍、蛋白聚集、自噬及逆转录病毒等原因。而补中益气汤能明显提高脾虚小鼠IL－2的产生水平和淋巴细胞增殖能力，发挥免疫调节作用。虎潜丸可降低EＲ、CPＲ、IgG、TNF－α及ＲF等炎症及机体免疫的相关指标。不难发现，治疗“大筋緛短，小筋弛长”的常用药物对MND的发生机制存在纠正效应。再者，《素问·生气通天论》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，MND发生机制中最为重要的谷氨酸兴奋毒性及氧化应激神经炎性反应或可与阳盛及湿邪相呼应。
综上所述，“大筋緛短，小筋弛长”与MND在病因病机、临床表现、辨治方药及其机制方面有较大相关性。“大筋緛短，小筋弛长”可能是对MND最早的文献记载。由于MND致死率高，且尚无特效药物，中医方剂的复合用药可为日后开发神经保护复合剂，预防运动神经元变性提供一定思路。
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